ANNONSE
Annonse
Nea Radio

Ulykken på Værnes:

Havarikommisjonen kritiserer instruktøren

Krasjlanding: Slik så flyet ut etter det ublide møtet med rullebanen på Værnes i september i fjor. Begge personene ombord kom uskadd fra ulykken. Foto: Statens Havarikommisjon

Havarikommisjonen har nå kommet med sin rapport om ulykken der et småfly krasjlandet på Trondheim Lufthavn Værnes 26. september i fjor. Der retter de kritikk mot det de mener var mangelfull bruk av sjekkliste i forkant av ulykken.

Nea Radio
Nea Radio

Publisert:

ANNONSE
Annonse

Et manglende lydvarsel om at hjulhåndtaket ikke var plassert helt ned og i lås, gjorde at hovedhjulene mest sannsynlig kollapset under landing. Det skriver Havarikommisjonen i sin vurdering av ulykken.

– Feilen ved lydvarselet til understellet førte til at en sikkerhetsbarriere var eliminert. Lydvarselet fungerte for flapssetting mer enn 25 grader, men siden flaps ble satt til 20 grader, kom aldri lydvarselet på for å varsle om at understellet ikke var nedfelt og i låst posisjon. Besetningen hadde dermed ingen fungerende varsel for usikker konfigurasjon. For å oppdage dette måtte man ha sett at det grønne lyset ikke var tent eller visuelt oppdaget at hovedhjulene ikke var korrekt utfelt, skriver kommisjonen i rapporten.

Kritisk til instruktøren

Kommisjonen antyder at pilotene kunne oppdaget feilen og dermed unngått ulykken dersom de hadde vært mer nøye med bruk av flyets sjekkliste.

– Havarikommisjonen har forståelse for at denne og tilsvarende flytyper er enkle å håndtere. Dette kan føre til at man tar for lett på bruk av sjekklister og anbefalt praksis for når og hvordan sjekkene skal utføres. Eksempelvis skal «Before landing checklist» være fullført før man starter «baseturn» mot finalen. Da har man god tid til å korrigere konfigurasjonen dersom noe er glemt før man svinger inn på finalen. Før landing, når man er etablert på finalen, kan man ta en siste sjekk og en enkel huskeliste vil for eksempel være GUMP, skriver kommisjonen i sin vurdering og påpeker at det har skjedd flere ganger tidligere.

– Dette er ikke første gang mangelfull bruk av sjekkliste er en medvirkende faktor til hendelser som Havarikommisjonens har undersøkt. I flere av hendelsene har GUMP-sjekken nærmest erstattet «Before landing checklist» og ikke blitt utført før flyet var etablert på finalen. SHK anbefaler igjen et skjerpet fokus på dette området i klubbmiljøene og blant flygere på småfly generelt.

Kommisjonen understreker særlig at fartøysjefen ombord var instruktør, og at det medfører et ekstra stort ansvar for at alt gjøres helt riktig etter boka.

– I dette tilfellet var fartøysjefen i rolle som instruktør. SHK påpeker viktigheten av at instruktører må gå foran som gode rollemodeller, og herunder være spesielt opptatt av å benytte sjekklister og lære bort korrekt praksis, konkluderer kommisjonen.

Trondheim Lufthavn ble stengt i en time som følge av ulykken.

Det har ikke lyktes Nea Radio å komme i kontakt med flyinstruktøren for en kommentar til saken.

Nøkkelord

ANNONSE